保险创新再提速 镁信健康“一码直付”助力就医直付不再困难

过往的保险用户往往需要“先支付，再就医”或是“先垫款、再理赔”，保险理赔服务与医疗服务一体化是难以逾越的鸿沟。这不仅影响了参保人员的用户体验，更是影响了社会公众对保险的信任。如今，这种就医体验正在逐渐发生转变…“先就医、后付费，办住院、免押金”，这样的场景将在日后成为不少群众就医的常态。

2月27日，镁信健康在上海举行产品发布会，重磅推出商业保险医疗支付平台——一码直付™，让用户享受“先就医，后付费”，在服务网络内的医院、药房窗口、尤其是过往保险直付无法覆盖的公立医院内，即可享受就医直付服务，创新保险支付模式。

政策频频送暖

商保理赔亟需提质增效

保险不仅要赔得到，还要赔得快、赔得好。理赔服务作为最能体现保险保障功能和服务温度的环节，是保险行业实现高质量发展、提升服务质量的关键所在。

然而，在现行保险理赔流程中，传统模式下，保险公司需要点对点面向每个理赔案件进行赔付结算，对接线条密集复杂；直赔模式下，保险公司医疗网络覆盖有限，接入成本高，占比低。对于个人来说，传统理赔材料复杂，理赔时效长，并不能及时有效解决用户当下的医疗支付困境。直赔服务则需要缴纳高额保费，对于大部分消费者而言经济负担较重。

目前市场上主流有三种理赔模式：事后理赔、先行垫付和保险直付。事后理赔最为常见，约占95%以上的比例。用户需要先行垫付医疗费，再通过理赔系统上传资料，超过一定金额后还需要寄送纸质材料到保险公司，在面临长时间等待之后还有可能由于材料不充分需要补充材料，这一理赔模式从用户就医到获得理赔款行业平均时长需要60天以上，实质上无法解决用户当下的医疗支付压力。

随着保险产品的迭代发展，在百万医疗险和中端医疗险的住院场景中出现了医疗垫付的服务方式。当自付费用超过保单约定的免赔额后，用户可以向保险公司申请垫付服务，审核通过后，保险公司会向用户提供部分住院费用的垫付。等用户出院后，再和保险公司进行理赔后结算。虽然垫付解决了住院费用的一时之急，但申请垫流程较为复杂，用户平均需要提供7张材料，平均垫付时长5天左右，且医疗垫付的覆盖率不足5%，这些痛点对用户也是一种考验。

和以上两种理赔方式相比，保险直付服务目前主要集中在年保费在万元以上的高端医疗险。用户在网络内医疗机构就医无需垫付，由保险公司直接付款。但目前的保险直付使用场景框定在私立医院和公立医院国际或特需部，且直付服务也需要提前预约，无法切实满足绝大部分普通型商业保险参保用户的就医需求。

在这一行业大背景之下，近年来，国家积极发声表态，进一步鼓励和促进商保理赔服务质量提升。

2023年5月，国新办就“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”举行发布会。国家医保局副局长黄华波表示，将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式。在回应促进商保发展方面的考虑和措施时，黄华波表示，在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，经过个人授权以后，医保向商业保险公司开放相关个人信息，这就为群众在办理商保投保、理赔申请这些手续的时候提供更多便利。

2023年11月，卫健委召开“全国医疗机构信息共享三年攻坚战”新闻发布会。国家卫健委卫生健康委员会规划司司长毛群安表示，将推动商业健康保险医疗费用一站式结算。

一码直付™打通商保理赔服务的“最后一公里”

实现就医直付，出院协助理赔

传统的理赔流程，商保患者入院时，需要致电保险公司报案。出院申请理赔时，患者需要自行收集齐住院病历、费用清单、发票等单据，递交给保险公司审核，保险公司审核合格后，才作出理赔结论，接着支付理赔金。有了一码直付™平台后，患者无论是在药房还是医院、是特药理赔还是看病住院，只需在结算时出示二维码便可直接支付费用，自在就医；就诊结束后镁信专员协助收集并指导理赔申请，服务安心。

一码直付平台展示

即便是百万医疗险用户也能在公立医院享受到直付服务。对保险公司而言，接入一码直付™实现了一站式广域医院及药房网络覆盖，可以有效实现产品创新从而拉动销量。同时基于一码直付简单便捷的单据提交模式、智能高效的交互平台，可以有效降低用户理赔面临的材料繁琐情况，极大提升用户体验。

随着此次镁信健康“一码直付™”平台的推出，商保就医迎来“消费升级”。 据镁信健康介绍，用户仅需三步，即可实现“先就医、后支付”，在“一码直付™”平台享受“免押金、先住院“服务。具体来看，第一步，保险用户在一码直付™平台进行服务领取，授权登录并激活后绑定保单信息；第二步，用户向一码直付™网络内医疗机构或药房出示直付二维码，展码支付，完成就医或购药；第三步，就医完成后用户可线上提交申请，保司将快速推进理赔流程和费用结算。

据了解，传统直付网络仅覆盖私立医疗机构或公立医院的特需/国际部，此次镁信健康推出的一码直付™网络未来将覆盖集中在公立三甲医院，让用户在家门口公立医院就医也能享受就医直付服务。

镁信健康总裁王润东表示，“一码直付将改变中国医疗险的就医支付生态，实现医疗机构的广覆盖、门诊药房场景的全打通和商保客户体验的极致提升。镁信健康期待和更多的保司合作，以客户需求为导向，以客户体验为旅程，开启保险支付的新时代。”

镁信健康总裁 王润东

据了解，目前一码直付™服务已经成功落地，并陆续接入保险产品当中。泰康在线“医药无忧”医疗险便是首个纳入一码直付™服务的产品。购买了泰康此款保险的用户，在医院就医时只需出示一码直付™直付二维码，便可享受“一码直付™就医”。

泰康在线健康险事业部副总经理龚巧介绍，商业健康险过去几年的高速增长一定程度上解决了广大客户因病返贫的问题。为了解决客户“看病难 、看病贵”问题，保司不断在责任和服务上创新，但实际使用率差强人意，比如重疾绿通使用率不足万分之一，仍然有很大提升空间。泰康在线推出“医药无忧”产品系列聚焦中产人群和家庭“好医院、大专家、进口药”的核心就医需求，帮助客户实现全面的“就医自由”，即“医疗资讯自由”、“医院选择自由”、“先进药械自由”、“医疗费用自由”。

龚巧补充道，“一码直付工具作为一个基建型产品，在就医的第一时间为客户提供了良好的就医支付体验，同时也让保司第一时间了解客户就医情况，进而及早介入并规划就医旅程，在解决家庭灾难性医疗支出财务安排的同时，确保客户享受到保司全面、专业的就医服务，实现客户就医自由。”

保险科技实现全流程智能

让“一码直付™高效安全”成为可能

作为保险业务的重要环节，传统保险风控方式存在基础操作工作量大、重复性工作多、人力成本高、工作效率低等问题，严重影响了保险机构服务客户的能力，并由此造成了时效慢、争议多、手续繁琐等问题。

镁信健康依托科技赋能和创新优势，将自主研发的基于数据沉淀的M.I.X保险服务智能平台、全链路智能理算和全流程智能风控系统，贯穿到整个服务环节的方方面面，让“一码支付™高效安全”成为可能。

据了解，镁信健康M.I.X智能平台通过集成的多模态模型和增强检索技术，实现高效、智能的风控流程处理。平台利用定制化多模态模型深入理解和分析业务规则，包括但不限于药品清单、疾病分类、案件归因等信息。系统根据就医材料自动推理判断，依据规则计算出合理的金额或提出建议，显著提高了服务处理的速度和准确性，有效降低运营成本。

镁信健康表示，“一码直付™平台的正式上线，将进一步促进就医支付的便利化，加快保险服务申请效率，为用户带来安全、便捷、高效的就医支付一体化服务，真正让用户做到‘放心买、便捷付、安心赔’，助力保险行业提升核心竞争力、提升服务效率和提升用户体验。镁信健康也将继续坚守初心，致力于搭建医保、商保互联互通平台，持续扩展一码直付™落地场景，让更多人民群众感受到‘让数据多跑路 让百姓少跑腿’的便民服务，为人民群众美好生活保驾护航。”（完）

一码直付™纳入首款保险产品